2025年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神及习近平法治思想，全面落实习近平总书记对广东系列重要讲话和重要指示精神。紧密围绕省委“1310”具体部署和市委工作安排，严格对标《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》及我市相关分工方案与工作要点，积极履职，主动作为，扎实推进本单位法治政府建设各项任务。现将有关情况报告如下

　　一、法治政府建设工作开展情况

　　（一）深入打造法治学习新体系，加强党对法治政府建设的领导。局党组高度重视依法行政工作，牢固树立依法行政理念，坚持把法治建设摆在全局工作的重要位置，完善领导法治建设的体制机制，明确工作任务，将法治建设工作纳入全局重要议事日程，定期研究部署法治建设工作，做到与重点工作“同部署、同推进、同督促”，确保法治建设工作有序开展，将习近平法治思想特别是总书记对医疗保障工作的指示批示、列入重点学习内容，学法坚持集中领学与分散自学相结合，并通过理论学习中心组学习、“三会一课”、主题党日等多种形式，将各项法律法规、规章的学习贯穿年度学法全过程，将新修订的《中国共产党纪律处分条例》作为重点内容纳入其中，深入学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，进一步强化领导干部和公职人员依法行政意识，提升依法行政能力。

　　（二）坚持党的全面领导，强化党组成员引领法治建设作用。我局建立“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室参与”的工作机制，始终将法治建设主体责任扛在肩上、抓在手上、落在实处，认真落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》和市委、市政府有关工作要求，局法治工作领导小组认真履行职责，充分发挥领导干部法治建设的带头引领作用，形成了“一把手”亲自抓，分管领导具体抓，业务办公室各负其责、各司其职、相互配合的良好工作格局。

　　（三）健全依法行政制度体系，夯实法治政府建设基础。我局聚焦医疗保障主责主业，持续推进法规制度体系建设，确保各项工作于法有据、有章可循。严格落实行政规范性文件制定程序，加强合法性审核与备案审查，及时开展法规规章和规范性文件清理工作，确保制度统一、政令畅通。结合医疗保障改革发展实际，不断完善参保缴费、待遇支付、基金监管、经办服务等重点领域的配套政策与操作规范，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的医疗保障制度体系，为依法行政提供坚实的制度支撑。

　　二、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）巩固稳定基本医疗保障

　　我局坚持以人民为中心的发展思想，深入实施全民参保计划，强化部门联动，加快补齐短板，分类精准施策，优化参保结构，提高参保质量，维护群众依法参保权益，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧巩固，截至2026年度城乡居民基本医保集中征缴期结束，全市完成参保缴费人数为114.8205万人（其中个人缴费108.9152万人，特殊群体5.9053万人），完成比例96.49%，顺利完成年度参保扩面目标任务。

　　（二）医保公共服务持续优化

　　医保公共服务作为社会保障体系的重要组成部分，直接关系到广大人民群众的切身利益，我局高度重视医保公共服务的优化工作，通过一系列改革措施，不断提升医保服务的便捷性、高效性和普惠性：一是服务标准化与规范化，依托乡镇（街道）服务中心完善基层医保经办服务体系，实现了医保经办高频政务服务事项的同要素管理、无差别受理、同标准办理，进一步提高我市医保经办能力和群众服务满意度。二是服务渠道拓展与融合，我局科学配置“线上+线下”双渠道服务内容，线上高起点推进医保标准化信息化建设，加快推进“互联网+医保”，用好医保电子凭证提升公共服务能力，参保人可通过粤医保、粤省事、善美村居等多渠道办理查询、异地就医备案、参保缴费等业务，线下高质量推动医保服务平台建设，在各镇（街、场、星都）党群服务中心设立医保专项服务窗口，引导各地结合实际情况，普及行政审批服务“马上办、网上办、就近办、一次办、自助办”，以“服务同质化、业务标准化、经办规范化”为切入点，提供全面优质的医保经办服务，极大提升了业务办理的便捷度。三是构建立体化宣传体系，提升动员穿透力，确立“线上主覆盖、线下主触达”策略，推动宣传向互动化、精准化转型。线上鼓励基层创作方言短剧等特色内容，通过政务新媒体传播，增强政策亲和力。线下举办系列大型现场活动，融合咨询、办理、义诊等服务，形成宣传声势；同步开展“医保政策进校园”及“学生家访专项动员”，以“小手拉大手”方式精准覆盖学生家庭，有效延伸动员半径，提升参保率与政策认知度。

　　（三）医保待遇水平稳步提升

　　一是贯彻落实职工门诊共济政策：从2022年10月1日起，我市职工医保参保人普通门诊待遇年度最高支付限额由原来的200元/年调整为本市上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，每年逐步调整，2023年度最高支付限额为1647元，2024年度最高支付限额为1729元，2025年度最高支付限额为1787元，2026年度最高支付限额为1834元。

　　二是落实医疗救助待遇保障工作。根据《汕尾市医疗救助实施细则》相关规定，于2024年1月1日起开始实施。将医疗救助包括初次救助和倾斜救助，其中经初次救助后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。以在定点医药机构发生的个人自负费用和自费费用为基数：一是特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童倾斜救助均不设年度救助起付标准和年度救助限额，救助比例为100%；二是其他救助对象倾斜救助，设定年度救助起付标准为3000元，在年度救助限额内按80%比例给予救助。

　　三是推进村卫生站纳入医保结算工作：按照省、市统一部署，加快推进全市符合条件的村卫生站纳入医保结算，进一步完善医保协议管理，规范医保结算管理。推进“村医通”手机APP医保结算工作，探索医保系统以新渠道向镇村延伸，实现村卫生站零成本纳入医保定点，村医仅需一部智能手机即可为群众在家门口看病办理医保结算服务，打通医保服务“最后一公里”，提升基层医疗卫生机构医保服务能力，更好满足农村群众基本医疗保障需求。

　　（四）医保基金监管力度不断加强

　　今年以来，我局不断强化定点医药机构和参保群众的打击欺诈骗保意识，切实维护医保基金安全，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　一是做好医保法治宣传。组织医保政策宣传和典型案例曝光，加强法律法规教育，规范举报流程，畅通举报渠道，落实举报奖励，营造全社会参与监管的氛围。并积极动员定点医药机构主动开展自查自纠，2025年以来，自查自纠共退回医保基金294.73万元。

　　二是强化监管力度，筑牢基金监管“安全防线”。通过开展日常监管、专项检查等形式，推进监管工作常态化。将打击欺诈骗保贯穿到基金监管工作全过程，发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起，坚决做到“零容忍”，扎实推进医保基金监管工作高效运行，做到打击与惩戒并重，筑牢监管常态化基础。2025年我局共检查定点医药机构144家，其中，药店112家，医院32家，实现100%全覆盖；并已完成了全市定点医疗机构2025年专项整治工作，2025年以来共处理案件32宗，退回医保基金305.39万元，已结案28宗，收缴罚款23宗共计401.4万元。

　　（五）推进医保标准化和信息化建设

　　一是大力推广应用医保移动支付。目前我市申请接入3家，分别为陆丰市人民医院、陆丰市妇幼保健院、陆丰市甲子人民医院。陆丰市人民医院、陆丰市妇幼保健院已正式上线应用，宣传推广应用效果良好；陆丰市甲子人民医院已通过申请但未完成改造。二是加大医保电子凭证应用推广力度。推动两定医药机构引导参保人优先使用医保码购药就医结算，大力提高医保码结算率。三是按照汕尾市医疗保障局《关于开展国家医疗保障信息15项医疗保障信息业务编码标准贯标验收工作的通知》及相关文件精神，大力推进全市两定医药机构信息业务编码标准贯标工作，目前，我市贯标标准化工作已进入常态化动态维护阶段。四是持续开展医保药品耗材追溯码信息采集工作，根据追溯码信息采集和应用实施方案，督导我市两定机构按照相关接口文档及指引完成系统接入及追溯码信息的采集和上传，截至2025年12月31日，我市定点医药机构上传率为96.38%（定点医疗机构为100%，定点零售药店为95.58%），同时，销售环节扫码率为31.98%（定点医疗机构为18.38%，定点零售药店为118%），下来我局将按照“应采尽采、依码结算、依码支付”工作要求，加大宣传督促力度，督促辖区内各级医疗机构尽快完成接口改造，确保实现应扫尽扫。五是深入推动我市33家定点医疗机构应用智能监管子系统事前提醒功能。

　　（六）法治与廉政协同，筑牢权力规范运行

　　我局以法治机关建设为载体，将依法行政与全面从严管党治党紧密结合，确保权力在法治轨道和纪律约束下规范运行。一方面，持续完善权力运行机制，严格执行重大行政决策程序，动态优化部门权责清单。重点推进行政执法规范化建设，制定并施行《陆丰市医疗保障局部门法制审核管理制度》，严格落实重大执法决定法制审核要求，全年累计完成行政案件法制审核12次，协同司法部门健全执法监督与衔接机制，构建了规范透明的医保权力运行体系。另一方面，纵深推进党风廉政建设，巩固深化党纪学习教育成果，严格落实中央八项规定精神，聚焦基金监管、药品采购等重点领域廉政风险，通过季度谈心提醒、专题会议、以案促改警示教育等方式常态化抓作风、严纪律。通过法治监督与纪律监督同向发力，推动了依法行政与廉洁从政深度融合，为医保事业高质量发展筑牢了坚实的法治根基与纪律保障。

　　三、推进法治政府建设存在的不足

　　自法治政府建设以来，我局不间断加大工作力度，全力推进法治政府建设工作，全市医疗保障工作法治化建设和执法水平有一定程度上提高，但也存在不足的地方：

　　（一）基层医保法治体系建设土壤缺乏“肥力”。受当前社会经济情况、城乡医疗资源分配不均等因素影响，我市各镇街软硬件配备情况差异较大，对医疗保障政策法规的系统学习研究还需继续深入和完善，运用法治思维分析问题和解决问题的能力仍有待提升，同时部分群众对切身利益重点领域了解甚少，对医保政策的执行和推广不理解、不接纳，缺乏主动参与法治政府建设的积极性，影响了医保法治体系的建设进度和推进力度。

　　（二）人员不足与业务能力纵深度待加强。医疗保障行政执法领域存在执法人员不足的问题，结合当前我市定点医药机构数量多、分布广的实际情况，导致难以保障基本执法的需求，这直接影响了执法工作的覆盖面和深度；我局在编工作人员大多非法学专业背景，个别干部职工对依法行政工作的重要性认识不足，对个别法律法规条例掌握不够准确，理解不够透彻，运用不够熟练，业务知识有待进一步加强，执法水平有待进一步提高。

　　（三）政务公开和宣传有待提高。医疗保险政策复杂多变，涉及人群广，我局在工作日常动态宣传、相关政策文件解读、法治文化宣传方面做得还不够充分，宣传手段不够创新、内容载体不够丰富，法治宣传效果不够明显。

　　（四）依法行政能力和法治思维有待进一步提高，主要原因是行政执法力度不够，执法人员缺少系统的行政法规培训，对政策的把握能力不高，对医疗保障政策法规的系统学习研究还需继续深入和完善。

　　四、法治政府建设工作的安排和打算

　　我局将继续围绕法治政府建设相关要求，开拓新思路，改进和创新工作观念、工作措施，持续推进法治政府建设。

　　（一）完善制度建设，推动依法行政向纵深发展。结合部门法律法规学习，采取集中学习与自学相结合，学习法律理论与法律条文相结合的方法，继续坚持和完善学法制度。加强对法律知识学习和普及活动的管理指导，及时调整普法内容，把实际工作中的好经验好做法提炼总结、上升固化为规范，逐渐补齐制度短板，争取各项工作都有章可依、有据可循。

　　（二）强化执法队伍建设，着力打击欺诈骗保。积极组织执法人员参加业务培训，提升行政执法人员依法行政的意识和能力。依托精细化考核，加强对依法行政工作的监督管理，督促执法部门及其工作人员自觉落实“双随机、一公开”、执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审核等制度，持续提升执法能力和执法效能。不定时深入基层调研，及时了解欺诈骗保相关问题情况，研究制定相关应对措施和方法，加大对欺诈骗保行为的打击查处力度，维护医保基金安全。

　　（三）拓宽宣传思路，营造浓厚氛围。全面落实普法宣传责任制，在“谁执法谁普法”普法责任制基础上，进一步细化各股室在普法中的责任。打破传统宣传方式，与现代网络传媒宣传相结合，创新宣传方式方法，拓展宣传渠道，确定宣传重点，不断总结经验，把握规律，努力创新活动形式，使普法真正走入日常生活、走入人民群众。

　　（四）进一步深化法治建设“放管服”改革。持续优化医保服务流程，提升政务服务效率和质量，推动医保信息平台建设与应用，提升数据治理和监管水平。展望未来，陆丰市医疗保障局将继续深入贯彻习近平法治思想，以法治为引领和保障，为陆丰市扎实推进“百千万工程”提供坚实的医保法治支撑，努力让人民群众享有更加公平、高效、可及的医疗保障服务。

　　陆丰市医疗保障局

　　2026年1月28日