2024年，陆丰市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神，在市委、市政府的正确领导和上级部门的关心指导下，按照准确把握新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，聚焦深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动目标要求，以法治机关建设为载体，以制度健全为保障，以法治能力提升为抓手，认真贯彻落实党中央全面依法治国决策部署，认真学习党中央、国务院法治建设“一规划两纲要”，严格按照《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》、《广东省法治政府建设实施纲要》、《中共陆丰市委全面依法治市委员会2024年工作要点主要事项分工方案》和《中共陆丰市委全面依法治市委员会2024年工作要点》（陆法治办〔2024〕2号）等文件要求，切实强化医疗保障各项职能，全力推动医保事业在法治轨道上稳健前行，现将本年度法治政府建设情况报告如下：

　　一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，深入学习党的二十大和二十届三中全会关于法治建设重大部署的情况以及贯彻落实措施。

　　（一）深入打造法治学习新体系，加强党对法治政府建设的领导。局党组高度重视依法行政工作，牢固树立依法行政理念，坚持把法治建设摆在全局工作的重要位置，完善领导法治建设的体制机制，明确工作任务，将法治建设工作纳入全局重要议事日程，定期研究部署法治建设工作，做到与重点工作“同部署、同推进、同督促”，确保法治建设工作有序开展，将习近平法治思想特别是总书记对医疗保障工作的指示批示、列入重点学习内容，学法坚持集中领学与分散自学相结合，并通过理论学习中心组学习、“三会一课”、主题党日等多种形式，将各项法律法规、规章的学习，贯穿年度学法全过程，将新修订的《中国共产党纪律处分条例》作为重点内容纳入其中，深入学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，进一步强化领导干部和公职人员依法行政意识，提升依法行政能力。

　　（二）坚持党的全面领导，强化党组成员引领法治建设作用。我局建立“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室参与”的工作机制，始终将法治建设主体责任扛在肩上、抓在手上、落在实处，认真落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》和市委市政府有关工作要求，局法治工作领导小组认真履行职责，充分发挥领导干部法治建设的带头引领作用，形成了“一把手”亲自抓，分管领导具体抓，业务办公室各负其责、各司其职、相互配合的良好工作格局。

　　二、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）巩固稳定基本医疗保障

　　我局坚持以人民为中心的发展思想，深入实施全民参保计划，强化部门联动，加快补齐短板，分类精准施策，优化参保结构，提高参保质量，维护群众依法参保权益，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧巩固，截至2024年12月底，全市城乡居民医保缴费人数115.1341万人，职工医保参保缴费人数6.3203万人，参保覆盖率高达97.72%。

　　（二）医保公共服务持续优化

　　医保公共服务作为社会保障体系的重要组成部分，直接关系到广大人民群众的切身利益，我局高度重视医保公共服务的优化工作，通过一系列改革措施，不断提升医保服务的便捷性、高效性和普惠性：一是服务标准化与规范化，依托乡镇（街道）服务中心完善基层医保经办服务体系，实现了医保经办高频政务服务事项的同要素管理、无差别受理、同标准办理，进一步提高我市医保经办能力和群众服务满意度。二是服务渠道拓展与融合，我局科学配置“线上+线下”双渠道服务内容，线上高起点推进医保标准化信息化建设，加快推进“互联网+医保”，用好医保电子凭证提升公共服务能力，参保人可通过粤医保、粤省事、善美村居等多渠道办理查询、异地就医备案、参保缴费等业务，线下高质量推动医保服务平台架设，在各镇（街、场、星都）党群服务中心设立医保专项服务窗口，引导各地结合实际情况，普及行政审批服务“马上办、网上办、就近办、一次办、自助办”，以“服务同质化、业务标准化、经办规范化”为切入点，提供全面优质的医保经办服务，极大提升了业务办理的便捷度。三是探索医保宣传工作创新赋能。我局深入调研医保政策宣传工作在基层成效的孵化反哺，搭建医保宣传立体框架，以宣传广度拔高征缴任务“数量”，以宣传深度巩固征缴民心“质量”，多维度、多层次、多形式开展医保政策宣传工作，发动解决服务群众“最后一公里”，得到群众一致好评。

　　（三）医保待遇水平稳步提升

　　一是贯彻落实职工门诊共济政策：从2022年10月1日起，我市职工医保参保人普通门诊待遇年度最高支付限额由原来的200元/年调整为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，每年逐步调整，2023年度最高支付限额为1647元，2024年度最高支付限额为1729元，2025年度最高支付限额为1787元。

　　二是落实医疗救助待遇保障工作。根据《汕尾市医疗救助实施细则》相关规定，于2024年1月1日起开始实施。将医疗救助包括包括初次救助和倾斜救助，其中经初次救助后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。以在定点医药机构发生的个人自负费用和自费费用为基数：一是特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童倾斜救助均不设年度救助起付标准和年度救助限额，救助比例为100%；二是其他救助对象倾斜救助，设定年度救助起付标准为3000元，在年度救助限额内按80%比例给予救助。

　　三是推进村卫生站纳入医保结算工作：按照省、市统一部署，加快推进全市符合条件的村卫生站纳入医保结算，进一步完善医保协议管理，规范医保结算管理。推进“村医通”手机APP医保结算工作，探索医保系统以新渠道向镇村延伸，实现村卫生站零成本纳入医保定点，村医仅需一部智能手机即可为群众在家门口看病办理医保结算服务，打通医保服务“最后一公里”，提升基层医疗卫生机构医保服务能力，更好满足农村群众基本医疗保障需求。

　　（四）医保基金监管力度不断加强

　　今年以来，我局不断强化定点医药机构和参保群众的打击欺诈骗保意识，切实维护医保基金安全，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　一是做好医保法治宣传。组织医保政策宣传和典型案例曝光，加强法律法规教育，规范举报流程，畅通举报渠道，落实举报奖励，营造全社会参与监管的氛围。并积极动员定点医药机构主动开展自查自纠，2024年以来，自查自纠共退回医保基金216.14万元。

　　二是强化监管力度，筑牢基金监管“安全防线”。通过开展日常监管、专项检查等形式，推进监管工作常态化。将打击欺诈骗保贯穿到基金监管工作全过程，发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起，坚决做到“零容忍”，扎实推进医保基金监管工作高效运行，做到打击与惩戒并重，筑牢监管常态化基础。2024年我局共检查定点医药机构164家，其中，药店131家，医院33家，实现100%全覆盖；并已完成了全市定点医疗机构2024年专项整治工作，2024年以来共处理案件48宗，退回医保基金235.01万元，已结案30宗，处罚款23宗共计690.98万元。

　　（五）推进医保标准化和信息化建设

　　一是大力推广医保码就医全流程应用，认真组织开展医保码就医购药全流程应用“走流程、找堵点”活动，收集全市定点医药机构医保码就医购药全流程情况表并进行审核并通过医保码“走流程、找堵点”活动填报入口集中上报国家医保平台。二是大力推广应用医保移动支付。目前我市申请接入3家，分别为陆丰市人民医院、陆丰市妇幼保健院、陆丰市甲子人民医院。陆丰市人民医院、陆丰市妇幼保健院已正式上线应用，宣传推广应用效果良好；陆丰市甲子人民医院已通过申请但未完成改造。三是加大医保电子凭证应用推广力度。动员两定医药机构引导参保人优先使用医保码购药就医结算，大力提高医保码结算率。四是按照汕尾市医疗保障局《关于开展国家医疗保障信息15项医疗保障信息业务编码标准贯标验收工作的通知》及相关文件精神，大力推进全市两定医药机构信息业务编码标准贯标工作，目前，我市贯标标准化工作已进入常态化动态维护阶段。五是深入开展医保药品耗材追溯码信息采集工作，制定追溯码信息采集和应用实施方案，并督导我市两定机构开展试点，按照相关接口文档及指引完成系统接入及追溯码信息的采集和上传；目前我市妇幼保健院、东海街道社区卫生院服务中心、博美镇中心卫生院、潭西镇卫生院、汕尾民康精神康复医院已完成医保药品耗材追溯码接口改造工作，接下来将督促其他定点医疗机构尽快完成医保药品耗材追溯码改造工作，敦促我市定点医药机构开展医保药品耗材追溯码信息采集工作，持续跟进本辖区内医保药品耗材追溯码工作情况。六是深入推动我市33家定点医疗机构应用智能监管子系统事前提醒、事中预警功能。

　　（六）医保干部队伍能力全面提升

　　为进一步巩固全面从严治党工作成果，充加强党风廉政阵地建设，我局立足高站位、坚持高标准、体现高格局，通过“四个一”方式组织开展基层行政执法、司法领域突出问题专项整治专项警示教育活动，并取得较好成效。同时，我局定期组织局干部职工及各定点医药机构业务人员参加相关医保综合业务能力培训，同时以“解民忧”为出发点，以“转作风”为着力点，加强行风建设，落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制等工作制度，通过精简流程、优化服务，加强人才队伍建设。

　　三、推进法治政府建设存在的不足

　　自法治政府建设以来，我局不间断加大工作力度，全力推进法治政府建设工作，全市医疗保障工作法治化建设和执法水平有一定程度上提高，但也存在不足的地方：

　　（一）基层医保法治体系建设土壤”缺乏“肥力”。受当前社会经济情况、城乡医疗资源分配不均等因素影响，我市各镇街软硬件配备情况差异较大，对医疗保障政策法规的系统学习研究还需继续深入和完善，运用法治思维分析问题和解决问题的能力仍有待提升，同时部分群众对切身利益重点领域了解甚少，对医保政策的执行和推广不理解、不接纳，缺乏主动参与法治政府建设的积极性，影响了医保法治体系的建设进度和推进力度。

　　（二）人员不足与业务能力纵深度待加强。医疗保障行政执法领域存在执法人员不足的问题，结合当前我市定点医药机构数量多、分布广的实际情况，导致难以保障基本执法的需求，这直接影响了执法工作的覆盖面和深度；我局在编工作人员大多非法学专业背景，个别干部职工对依法行政工作的重要性认识不足，对个别法律法规条例掌握不够准确，理解不够透彻，运用不够熟练，业务知识有待进一步加强，执法水平有待进一步提高。

　　（三）政务公开和宣传有待提高。医疗保险政策复杂多变，涉及人群广，我局在工作日常动态宣传、相关政策文件解读、法治文化宣传方面做得还不够充分，宣传手段不够创新、内容载体不够丰富，法治宣传效果不够明显。

　　（四）依法行政能力和法治思维有待进一步提高，主要原因是行政执法力度不够，执法人员缺少系统的行政法规培训，对政策的把握能力不高，对医疗保障政策法规的系统学习研究还需继续深入和完善。

　　四、法治政府建设工作的安排和打算

　　我局将继续围绕法治政府建设相关要求，开拓新思路，改进和创新工作观念、工作措施，持续推进法治政府建设。

　　（一）完善制度建设，推动依法行政向纵深发展。结合部门法律法规学习，采取集中学习与自学相结合，学习法律理论与法律条文相结合的方法，继续坚持和完善学法制度。加强对法律知识学习和普及活动的管理指导，及时调整普法内容，把实际工作中的好经验好做法提炼总结、上升固化为规范，逐渐补齐制度短板，争取各项工作都有章可依、有据可循。

　　（二）强化执法队伍建设，着力打击欺诈骗保。积极组织执法人员参加业务培训，提升行政执法人员依法行政的意识和能力。依托精细化考核，加强对依法行政工作的监督管理，督促执法部门及其工作人员自觉落实“双随机、一公开”、执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审核等制度，持续提升执法能力和执法效能。不定时深入基层调研，及时了解欺诈骗保相关问题情况，研究制定相关应对措施和方法，加大对欺诈骗保行为的打击查处力度，维护医保基金安全。

　　（三）拓宽宣传思路，营造浓厚氛围。全面落实普法宣传责任制，在“谁执法谁普法”普法责任制基础上，进一步细化各股室在普法中的责任。打破传统宣传方式，与现代网络传媒宣传相结合，创新宣传方式方法，拓展宣传渠道，确定宣传重点，不断总结经验，把握规律，努力创新活动形式，使普法真正走入日常生活、走入人民群众。

　　（四）进一步深化法治建设“放管服”改革。持续优化医保服务流程，提升政务服务效率和质量，推动医保信息平台建设与应用，提升数据治理和监管水平。展望未来，陆丰市医疗保障局将继续深入贯彻习近平法治思想，以法治为引领和保障，助力我市做实做强西承东联桥头堡、全力打造东海岸重要支点，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。

　　陆丰市医疗保障局

　　2025年1月6日