2020年6月11日上午，桥冲镇溪碧村在疏通积水抢险救灾过程中，该村赤姑池四巷3号屋前一幅独立砖墙（俗称照壁）突然倒塌，事故造成二人死亡。

　　事故发生后，陆丰市委、市政府领导高度重视，要求立即组织救援，全力抢救伤者，查明事故原因，吸取事故教训。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，市政府成立了由市应急管理局牵头，市农业农村局、市住房和城乡建设局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会、桥冲镇人民政府等单位组成的“6·11”桥冲镇溪碧村墙壁倒塌事故调查组。同时，聘请相关专家参与事故调查。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关人员和相关单位的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）抢险救灾工程相关情况

　　桥冲镇溪碧村属于低洼地，因连日大雨造成村内大面积积水。为及时疏通村内积水，防止汛期期间再降暴雨引发灾害事故。6月9日溪碧村紧急决定交由长期在桥冲镇溪碧村附近做零散工程的林**的施工队伍负责积水疏通抢险救灾工程。疏通积水的主要做法是用挖机挖一条宽度0.55米、深度0.45米的排洪沟，再埋入直径30厘米的管道，将积水排出。

　　（二）施工队伍情况

　　该施工队伍由林**组织，平时在陆丰市内承接零散小工程，施工队伍人员不固定。在承接桥冲镇积水疏通抢险救灾工程后，将该工程交由桥冲镇溪碧村人陈**（死者）全权负责。施工人员大部分由陈**临时雇请。

　　（三）事故现场勘查情况

　　1.事故现场倒塌墙壁厚0.2米，长3.6米，高2.2米，用灰砂砌块砌筑而成，面层没有抹灰，属于村民自建临时墙壁，没有经过正规单位设计和正规施工，没有工程技术资料，施工不规范。基础仅设置一侧大放脚(埋深0.15米，宽0.2米)，没有结构埋深处理，而是直接置筑于巷道路面上，形成向巷道一侧的偏心。巷道路面原铺有水泥，因铺设排水管道需要进行了清理，现场为没有压实的回填黏土。

　　2.巷道宽2.4米，在其中间开挖的应急排洪沟宽0.55米，深0.45米，排洪沟边线距离墙壁0.6米；事故发生后，排洪沟两侧土体没有发现坍塌现象;事故现场未见防坍塌防护设备设施。

　　（四）事故相关人员情况

　　林**，群众，男，汉族，身份证号：441522197612******，户籍地陆丰市金厢镇顶蕉园村东区六巷3号，是桥冲镇溪碧村积水疏通抢险救灾工程承揽人。

　　陈**，群众，男，汉族，身份证号：442530197008******，户籍地广东省陆丰市桥冲镇溪碧村后园八巷3号，是桥冲镇溪碧村积水疏通抢险救灾工程现场负责人。

　　林*堂，群众，男，汉族，身份证号：441522198010******，户籍地陆丰市金厢镇顶蕉园村西区一巷2号，协助陈**开展工作，是林**的侄子。

　　曾**，群众，男，汉族，身份证号：441522198712******，户籍地陆丰市河西镇新陆村委会南门洋村35号，是挖机司机。

　　（五）气象情况

　　6月上旬桥冲镇受“龙舟水”气候影响大量降雨，6月1日8时至6月10日8时，桥冲镇累计降水量为435毫米，其中,6月7日降雨量为158毫米，6月8日降雨量为166毫米，达到大暴雨级别。事故当天桥冲镇天气晴朗，排除自然灾害因素。

　　二、事故发生经过、事故救援和善后情况

　　（一）事故发生经过

　　6月11日上午8点，陈**指派挖机司机曾**在溪碧村赤姑池四巷3号屋前挖排洪沟，施工过程中屋主张*（死者）出来阻止，曾**劝张*进屋无效后，陈**过来协调，经协调后挖沟工作继续开展。临近9点，挖机司机曾**完成挖沟工作后，将挖机退出巷子，并在空地上坐着喝茶。张*还在现场未进屋，陈**在等待其他施工人员来铺管时，因太阳较大，就用一根铁铲架在挖好的沟两边，坐在铲柄上于照壁阴影处乘凉，与张*聊天。

　　约五分钟后，挖机司机曾**看到独立砖墙有倒塌的迹象，赶紧喊陈**和张*离开。陈**从沟里爬出准备跑时，独立砖墙倒塌将陈**和张*压在下面。挖机司机曾**赶紧大喊“出事了，快来人”，林*堂和附近的施工人员赶来施救，因张*被压住脚，众人合力抬起墙壁，将张*拉出。陈**被整幅墙壁压住难以救出，一名施工人员使用挖机将墙壁抬起，其他施工人员使用电锤将墙壁分解，才将陈**救出。张*当场死亡，陈**在送往医院过程中，在桥冲镇桥头遇到120急救人员，经急救人员抢救无效死亡。

　　（二）事故应急处置情况及应急处置评估意见

　　1.事故报告情况。事故发生后，现场施工人员在施救过程中拨打了120急救电话，林*堂拨打林**电话告知现场出现事故，林**赶往现场并电话通知溪碧村干部。9:26许现场施工人员拨打“110”报警电话。

　　2.事故应急处置情况。接报后，陆丰市委市政府高度重视，许伟明市长立即指派市委常委、政法委书记陈武钢，市人大常委会副主任杨少维赶赴现场指挥救援和维稳工作。市委常委、常务副市长林义清指派市应急管理局局长吴少鹏带领相关人员赶赴现场指导事故处置工作，同时要求桥冲镇做好善后处置工作。9:30许溪碧村两委干部赶到现场开展救援工作，10:00许桥冲镇书记、镇长带领相关人员、桥冲镇派出所，以及陆丰市应急管理局相关人员先后到达现场开展救援。经现场救援，被压人员张*当场死亡，陈**伤势过重，经陆丰市人民医院急救人员抢救无效死亡。

　　3.应急处置评估结论。相关部门和当地镇政府及时启动事故应急预案，市应急管理局、市公安局、桥冲镇人民政府等部门领导立即带人赶赴事故地点，开展应急处置工作。事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故发生后，陆丰市委市政府高度重视，积极协调事故的善后处理工作，组织桥冲镇人民政府及相关部门对死者家属进行慰问。6月18日，林**经与两名死者的家属协商，达成了协议，赔偿死者家属各项赔偿金共计人民币壹佰壹拾伍万元（¥1150000元）。目前死者家属情绪稳定, 该起事故未造成社会不稳定因素。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡情况

　　此次事故造成2人死亡，没有其他人员受伤，死亡人员基本情况如下：

　　陈**，男，汉族，1970年8月出生，已婚，身份证号：442530197008******，户籍地广东省陆丰市桥冲镇溪碧村后园八巷3号。是桥冲镇溪碧村积水疏通抢险救灾工程现场负责人，因独立砖墙倒塌被压后经陆丰市人民医院急救人员抢救无效死亡。

　　张*，男，汉族，1933年6月出生，已婚，身份证号：442530193306******，户籍地广东省陆丰市桥冲镇溪碧村村西一巷14号。为桥冲镇溪碧村赤姑池四巷3号的屋主，因独立砖墙倒塌被压当场死亡。

　　（二）直接经济损失情况

　　此次事故造成直接经济损失约115万元。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　经调查组人员询问现场人员情况以及专业技术人员现场勘查和查阅相关资料，认定该事故的发生有如下原因：

　　（一）事故直接原因

　　该次事故的直接原因是陈**在组织施工前，未对作业场所及周边的安全风险进行评估排查^［］，盲目在基础长期受雨水浸泡、年久失修的独立砖墙旁边开挖排洪沟，引起墙体重心偏移倒塌,致陈**、张*被压死亡。

　　（二）事故间接原因

　　独立砖墙（俗称照壁）年久失修，且处于低洼地段, 6月上旬大量降雨致使砖墙基础长期受雨水浸泡, 造成地基松软，形成向巷道一侧的偏心，但不排除受外力影响(破碎水泥巷道和挖排洪沟)导致砖墙加速倒塌。

　　（三）事故原因分析

　　1.施工负责人陈**在作业前未组织制定施工方案，并经村两委同意，盲目在不具备安全生产条件的情况下冒险施工。

　　2.施工负责人陈**未对作业人员进行安全生产教育和培训^［］，施工作业前未进行安全技术交底，导致施工人员不具备必要的安全生产知识，不了解事故应急处理措施。

　　3.施工现场安全管理混乱，陈**、屋主张*安全生产意识淡薄，违规在施工现场逗留聊天。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，“6·11”桥冲镇溪碧村墙壁倒塌事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（五）事故暴露的问题

　　1.陈**作为工程实际负责人，未履行现场管理职责，安全管理工作混乱，未对作业人员进行安全生产教育和培训^［］，在作业前未对施工现场进行隐患排查^［］, 未进行安全技术交底，安全生产意识淡薄，在未确认作业场所安全且未佩戴劳动防护用品^［］的情况下直接进入施工场所。

　　2.林**作为工程承揽人，未明确安全生产责任，未到岗，安全生产管理职责履行不到位^［］。

　　3.桥冲镇溪碧村对村内施工作业现场存在的问题失察，对施工队伍违规作业、违规施工，未能及时制止。

　　五、事故责任的认定以及对事故有关人员和相关单位的处理建议

　　（一）对事故有关人员的责任认定及处理建议

　　1.陈**，作为工程的实际负责人未履行现场管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第五十四条的规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在该起事故中死亡，免予追责。

　　2.林**，作为工程的承揽人未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有不可推卸的管理责任。建议由市应急管理局依据有关法律法规规定对其实施行政处罚^［］。

　　（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

　　溪碧村对村内施工作业现场存在的问题失察，建议责成溪碧村村委向桥冲镇人民政府作出书面检讨。同时，建议桥冲镇人民政府在全镇范围内对溪碧村村委进行通报批评。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）溪碧村积水疏通抢险救灾工程承揽人林**要深刻吸取“6·11”事故教训，加强对《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的学习，切实提高安全生产意识，杜绝类似事故再次发生。

　　（二）桥冲镇溪碧村村委要认真吸取这次事故教训，深入查摆安全生产工作中存在的问题，加大对村内施工工程的监督力度，对施工队伍违规作业、违规施工，坚决予以制止，并督促其采取有效措施及时消除事故隐患，防止类似事故再次发生。

　　（三）桥冲镇有关部门要进一步加强对辖区内各类建设活动的指导，研究制定有针对性的工作措施，针对工作中的薄弱环节，立即采取有效措施予以整改，预防和减少类似事故发生。

陆丰市“6·11”桥冲镇溪碧村墙壁倒塌事故调查组

　　2020年7月28日 

［1］《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

［2］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

［3］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

［4］《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

［5］《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

［6］《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

［7］《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

［7］《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；