2019年7月31日15时15分许，陆丰市东海镇新城华苑1幢B座#1电梯在维修监控时发生一宗机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，陆丰市委、市政府领导高度重视，要求立即组织救援，全力抢救伤者，查明事故原因，吸取事故教训。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，市政府成立了由市应急管理局牵头，联合市市场监管局、市住房城乡建设局、市公安局、市人力资源社会保障局、市总工会、东海镇人民政府等单位组成的“7·31”机械伤害一般事故调查组。同时，聘请相关专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，认真查清事故情况。事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生基本情况
（一）事故发生单位基本情况
深圳市新显东实业发展有限公司陆丰分公司（以下简称深圳新显东陆丰分公司）自陆丰市新城华苑小区建设起就为该小区的物业公司，该公司统一社会信用代码：914415816730646580，公司类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），住所：陆丰市东海镇广汕公路南侧新城华苑A栋一楼4-5号，负责人：陈**，成立日期：2007年12月12日，营业期限：长期，经营范围：兴办实业（具体项目另行申报）；木材制品的购销及国内贸易；工业机器人销售；机械设备的研发及销售；自动化产品相关的软硬件的开发和销售；机器人、机械设备的上门维修、保养、上门安装调试及技术咨询服务；机械设备的租赁；货物进出口，技术进出口。（以上均不含国家规定需前置审批项目及禁止项目）
（二）事故电梯基本情况
电梯名称为微机控制变压变频调速乘客电梯，制造单位：日立电梯（中国）有限公司，出厂日期：2012年11月，产品型号：HGP-825-CO105，生产工号：12G009268，额定载荷：825kg，停层站数：19层19站19门，额定速度：1.75m/s，轿箱外尺寸：1535×1450mm，开门宽度800mm，使用单位：深圳市新显东实业发展有限公司陆丰分公司，安装单位：日立电梯(中国)有限公司汕头分公司。2017年5月24日经汕尾市质量技术监督局检验合格并发放《中华人民共和国特种设备使用登记证》，证书编号：梯粤NA3426。2019年5月22日经广东省特种设备检测研究院汕尾检测院检验合格（报告编号：BTD-NO1901913）。2018年7月起由陆丰市国翔贸易有限公司承接电梯维护保养业务，每半个月开展一次日常维护保养，事故发生前最后一次保养日期为2019年7月23日，电梯运行平稳正常。
（三）事故现场勘查情况
1.事故电梯轿厢停放位置:该梯轿厢停在1楼平层下约300mm处。
2.变形情况:电梯层门为中分门，在右侧层门的右侧边缘处(在轿顶位置面向层门)门头组合上盖板向上变形。
3.轿门情况:层、轿门处于关闭状态，层门机械门锁、电气联锁保护装置等未见异常，层、轿门电气联锁保护装置也未见人为短接情况。
4.轿顶检修控制装置情况:轿顶检修转换开关处于“检修”状态。
5.机房相关情况:该梯主电源开关处于断电状态，曳引轮轮槽未见严重磨损和不均匀磨损，制动器上的施力弹簧末见明显移动或损坏，其他机械装置未见卡阻情况，制动器闸瓦及电磁线圈未见异常，曳引轮无磨损，曳引绳上无油污，控制柜内未见人为短接情况。
6.电梯通电试验，电梯可正常运行、停靠。在轿顶操作电梯检修装置，检修控制装置正常、有效。
（四）电梯维护单位基本情况
2018年7月陆丰市国翔贸易有限公司与深圳新显东陆丰分公司签订电梯维护保养合同，成为陆丰市新城华苑小区电梯维护保养单位。陆丰市国翔贸易有限公司统一社会信用代码：91441581077882339A，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：陆丰市东海镇人民路中段国龙美食城4楼A区，法定代表人：马**，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：2013年9月6日，营业期限：长期，经营范围：销售:家用电器、五金、建材、电子产品、交电、日用百货，计算机、软件及辅助设备，灯具、装饰材料，厨房、卫生间用具，家具、办公用品、化品、卫生用品、化工产品(不含危险化学品)、建筑材料、服装、电梯配件；家用电器安装、维修；废旧电器回收；电梯销售、安装、维修及养护；提供电梯技术信息咨询服务；其他国内贸易(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2016年3月22日取得《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，证书编号：TS33441363-2020，获准从事电梯安装、维修类型：乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道，施工类别：安装、维修，级别：B级，发证机关：广东省质量技术监督局，有效期至：2020年3月21日。
二、事故发生经过、事故救援和善后情况
（一）事故发生经过
2019年7月初，深圳新显东陆丰分公司经理高**电话通知日常负责新城华苑小区监控维修的佘**，新城华苑小区A座、B座电梯监控出现故障，委托佘**对电梯监控进行维修。因佘**不熟悉电梯监控维修业务，于是委托洪**维修。洪**由于人手不足，叫佘**帮忙，并于7月2日完成了电梯监控维修工作。7月31日下午，新城华苑小区B座电梯监控再次出现故障，佘**、洪**以及洪**新招的临时工作人员郑**三人对B座电梯监控再次进行维修。15时15分许，洪**用佘**从新城华苑小区物业保安室拿到的三角钥匙打开一楼电梯门进入电梯井，同时让佘**去负一楼帮忙拉网络监控线。随后郑**抱着工具包和一箱监控网络线进入电梯井，站于电梯顶部左后侧。洪**站于电梯顶部右前侧护栏板上，在拆除旧的监控网络线时，有电话打进来，洪**用肩膀夹住电话，一边接电话一边作业，且在接听电话的同时向郑**发出操作电梯向上的违规指令。在电梯上升时，洪**失去平衡摔倒，被夹在电梯与墙壁的缝隙间。经消防救援人员救出后，洪**因伤势过重抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况及应急处置评估意见
1.事故报告情况。事故发生后，现场作业人员佘**于15:25许通知深圳新显东陆丰分公司高**，并拨打“120”急救电话和“119”消防救援电话。同时，高**接到电话赶到现场后也立即拨打了“110”报警电话、“119”消防救援电话和“120”急救电话。
2.事故应急处置情况。接报后，陆丰市委市政府高度重视，16:00许陆丰市委常委、常务副市长林义清赶赴现场，指挥救援工作，并要求应急、消防部门全力救出被困人员，卫生部门组织做好伤员救治，公安部门设置警戒区域做好秩序维护，及时报告救援进展情况。
15:40许，陆丰市消防救援大队到达现场处置，大队长龚长野到场指挥。15:45许，陆丰市公安局北堤派出所到达现场，积极开展救援工作。接到事故信息后，市应急管理局及时启动应急响应。16:00许，陆丰市应急管理局局长吴少鹏、副局长郑湘标、陆丰市市场监督管理局副局长陈广飚和东海镇人民政府相关负责同志先后赶到现场，全力组织救援工作。16:50许，广东省特种设备检测研究院汕尾检测院专家到达现场，协助开展救援工作。经现场救援，被夹人员洪**伤势过重，经陆丰市人民医院抢救无效死亡。
3．应急处置评估结论。综上，该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，陆丰市委市政府高度重视，认真协调事故的善后处理工作，组织东海镇人民政府和深圳新显东陆丰分公司（东海镇新城华苑小区物业公司）与死者家属协商善后工作，于8月9日达成赔偿协议。目前，死者家属情绪稳定,死者（洪**）尸体已火化安葬，该起事故未造成社会不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
此次事故造成1人死亡，没有其他人员受伤，死亡人员基本情况如下：
洪**，男，汉族，1980年11月出生，已婚，身份证号码44152219801103****,户籍地广东省陆丰市东海镇大菜园三巷20号，2016年8月5日洪**成立陆丰雍盛电子科技有限公司，长期从事计算机维修、监控安装及维修工作。2019年7月初与佘**共同承接陆丰市新城华苑小区A座、B座电梯监控维修业务，7月31日对B座电梯监控进行返修。事故发生后经陆丰市人民医院抢救无效死亡。
（二）直接经济损失情况
此次事故造成直接经济损失约136万元。
四、事故发生的原因
经调查组人员询问现场人员情况以及专业技术人员现场勘查和查阅相关资料，认定该事故的发生有如下原因：
（一）事故直接原因
造成该次机械伤害事故的直接原因是洪**未佩戴劳动防护用品（安全帽等）违反劳动纪律，未持证冒险作业，违章指挥，在电梯上升过程中，造成重心不稳摔倒被夹。
（二）事故间接原因
1.深圳新显东陆丰分公司不具备物业管理资质。深圳新显东陆丰分公司属于深圳市新显东实业发展有限公司的分支机构，其营业执照显示经营范围为办理隶属公司经营范围内的业务。通过在深圳市市场监督管理局商事主体登记及备案信息查询平台查询，深圳市新显东实业发展有限公司的许可经营信息不包含物业管理项目，为此深圳新显东陆丰分公司不具备物业管理资质，属超范围经营。
2.深圳新显东陆丰分公司安全生产管理混乱，未能保证安全生产投入有效实施，未建立安全生产责任制，未开展安全生产教育培训，未建立安全生产隐患排查治理台账，安全生产规章制度和操作规程不健全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条^［1］、第二十条^［2］、第二十五条^［3］、第三十八条^［4］的规定。
3.深圳新显东陆丰分公司委托不具备特种作业资质的人员进行特种设备维修工作。电梯属于特种设备，对电梯相关设备的维修保养需具备电梯电气安装维修资格证，深圳新显东陆丰分公司委托维修电梯监控的佘**、洪**、郑**均未取得电梯电气安装维修资格证书，缺乏电梯安全生产相关知识。
4.洪**未对临时工作人员郑**开展入职安全教育培训，维修电梯监控作业前未对佘**、郑**进行技术交底，未通知电梯维保单位派人监护。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条^［5］的规定。
5.深圳新显东陆丰分公司主要负责人陈**长期不到岗，未落实安全生产责任，未履行安全生产管理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条^［6］的规定。
6.深圳新显东陆丰分公司经理高**安全生产管理职责履行不到位，未能依法履行安全生产管理人员组织或参与安全教育培训，落实安全管理措施，及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为等安全管理职责，其行为违反了深圳新显东陆丰分公司规章制度。
7.深圳新显东陆丰分公司电梯管理人员郑**执行制度不严，将电梯钥匙放在值班室，未落实专人保管，使电梯钥匙处于失管状态，且未建立电梯钥匙使用记录、电梯工作日志，未实行交接班记录，其行为违反了深圳新显东陆丰分公司规章制度。
综上所述，以上原因是造成该次机械伤害事故的间接原因。
五、事故性质的认定以及对事故责任人的处理建议
（一）事故性质认定
经调查取证及综合各方面情况，认定该起事故是一起一般性机械伤害安全生产责任事故。
（二）对相关单位、人员处理建议
事故调查组依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理建议：
1. 建议给予行政处罚的企业（1家）。
深圳新显东陆丰分公司经营范围不包含物业管理项目却承接物业管理工作，作为电梯的使用单位，委托不具备特种作业资质人员维修电梯监控，且安全生产管理混乱，未保证安全生产投入有效实施，未建立安全生产责任制，未开展安全生产教育培训，未建立安全生产隐患排查治理台账，安全生产规章制度和操作规程不健全，对事故发生负有责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条^［7］进行处罚。
2.建议给予行政处罚的个人（1人）。
（1）陈**，男，深圳新显东陆丰分公司负责人，长期未到岗，安全生产管理职责履行不到位，对事故的发生负有责任。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条^［8］进行处罚。
3.建议企业内部处理的责任人员（2人）。
（1）高**，男，深圳新显东陆丰分公司经理，在电梯监控维修过程中安全管理措施落实不到位，未能及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议由深圳新显东陆丰分公司按照公司规章制度进行处理。
（2）郑**，男，深圳新显东陆丰分公司电梯管理人员，对电梯安全管理各项规章制度执行不严，对事故的发生负有责任。建议由深圳新显东陆丰分公司按照公司规章制度进行处理。
4.建议免于处罚的人员（1人）。
洪**，男，承接新城华苑小区A座、B座电梯监控维修项目，未取得电梯电气安装维修资格证从事电梯监控维修作业，缺乏电梯安全生产相关知识，未遵守安全操作规程冒险作业，且聘请未取得电梯电气安装维修资格证的临时人员郑**、佘**从事电梯监控维修作业，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
六、事故教训和防范措施建议
该起事故的发生，暴露出我市在电梯安全生产监管方面存在一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化全市电梯安全生产管理，提出如下措施建议：
（一）各电梯使用单位要深刻吸取“7•31”事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，健全完善和落实各项安全生产规章制度和安全生产责任制；要认真开展全员安全教育培训和安全技术交底，切实有效提高员工安全意识、操作技能和防范事故的能力；要切实加强作业现场安全管理，落实相应的安全管理措施，电梯维修作业过程中，相关的安全管理人员不能缺位，同时，要坚决制止作业人员违规冒险作业，防止类似事故再次发生。
（二）市市场监管局及有关单位要高度重视电梯安全，认真贯彻落实《安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》，针对安装维保不到位、使用管理责任不明确、制度不落实、培训不到位、未持证上岗等问题，集中开展执法检查和专项整治；要举一反三，结合专项整治行动，全面强化小区、商场、医院、建筑工地等重点场所电梯使用单位安全生产主体责任落实；要严格实施在用电梯的定期检验和电梯维保单位的监督抽查，对检验检测、监督检查中发现的问题，做好跟踪处理，及时消除安全隐患。
（三）各有关单位要广泛开展电梯安全宣传教育活动，通过主流媒体、微信公众号、官方网站等多种渠道，采用多种形式开展电梯安全宣传活动；要召集全市电梯使用管理人员、电梯维修单位负责人开展安全教育培训，提升电梯使用管理人员、维修作业人员安全知识水平，规范电梯安全管理；要结合实际开展电梯安全应急演练，进一步提高全员安全防范能力和电梯使用单位应急管理水平，有效防范和遏制电梯事故的发生。
 
 
 

 
 
［1］《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
［2］《中华人民共和国安全生产法》第二十条  生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
［3］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
［4］《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
［5］《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
［6］《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
［7］《中华人民共和国安全生产法》第九十四条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的；（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的。
［8］《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。