2018年11月12日22时40分许，陆丰市东海镇东河两岸升级改造工程“亲水平台”（龙山小学对面）建设工地发生一宗坍塌事故，造成1人死亡。
事故发生后，陆丰市委、市政府领导高度重视，要求立即组织救援，全力抢救伤者，查明事故原因，吸取事故教训。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，联合市住建局、市公安局、市人社局、市总工会等单位组成的“11·12”东海镇东河两岸升级改造工程亲水平台坍塌事故调查组。同时，聘请相关专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，认真查清事故情况。事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生经过、应急处置和善后情况
（一）事故发生经过
2018年11月12日20时40分许，惠州市建设集团建筑工程有限公司驻陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目部施工人员开始对近水平台D-N/43-44轴进行混凝土浇筑作业。至22时左右完成该段混凝土浇筑，当班工人离开该工作面前往另一处施工作业。22时40分许已完成浇筑作业的D-N/43-44轴平台突然坍塌，现场施工员沈喜水立即对当班作业人员进行清点，经清点发现少了一名模板工人覃仁荣，随后发现覃仁荣被坍塌模板压在D/44轴作业面外。现场管理人员立即组织抢救伤者，同时拨打120急救电话。管理人员安排起重吊车将工作面原有钢筋吊起，组织工人清理模板，23时30分左右覃仁荣从被压模板下抬出，并送至陆丰市人民医院抢救。11月13日3时许，覃仁荣因抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况
1.现场应急处置情况。事故发生后，东河两岸改造升级市政工程项目部立即安排吊车起吊钢筋，组织五十多名工人清理模板，对被压工人覃仁荣开展抢救工作，同时，拨打120急救电话并报警。
2.事故后处置情况。接报后，陆丰市委市政府高度重视，安排市安监局、市住建局会同东海镇人民政府前往现场。经现场搜救，被压工人覃仁荣伤势过重，经陆丰市人民医院抢救无效死亡。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，陆丰市委市政府高度重视，认真协调事故的善后处理工作，经组织施工单位与死者家属协商，达成善后处理协议，施工单位赔偿死者家属人民币91万元，一次性付清。死者家属情绪稳定,已将死者（覃仁荣）尸体火化并带回老家安葬，该起事故未造成社会不稳定因素。
二、人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失120多万元(含赔偿金)，具体伤亡名单如下：
覃仁荣，男，汉族，1968年10月出生，小学文化，已婚，身份证号码5130**********2975,户籍地四川省宣汉县七里乡断桥村5组118号，现住汕尾市四马路千金妈大巷2号，长期在汕尾地区从事建筑木工，2018年10月进入陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目部木工班组工作，事故发生后送陆丰市人民医院抢救无效死亡。
三、事故相关情况
（一）项目工程基本情况
该工程项目名称为陆丰市东河两岸改造升级市政工程，位于陆丰市东海镇，项目起点龙潭桥，终点神冲桥，双向全长8公里；主要内容包括亲水平台2座，游憩绿地，护栏及人行道，道路拓宽及地下管线改造，河边绿化带改造，河道清淤等，建筑安装工程费用约4000万元。工程业主方为陆丰市东海镇人民政府，施工方为惠州市建设集团建筑工程有限公司，监理单位为深圳市建星项目管理顾问有限公司。经陆丰市公共资源交易中心评审委员会评审，2017年11月14日惠州市建设集团建筑工程有限公司定为项目的勘查设计施工总承包中标单位，2017年12月16日深圳市建星项目管理顾问有限公司定为项目的监理单位。
根据市委、市政府改造部署和《陆丰市城市总体规划》的要求，东河两岸改造升级市政工程由东海镇政府作为业主单位,东海镇政府委托广东建筑艺术设计院有限公司设计。由于陆丰市创建文明城市及缓解交通拥堵的需要，市政府要求该工程项目尽早动工，因此该项目在申请审批许可手续的同时，先提前动工建设。于是东海镇政府作为业主单位在未取得建筑工程施工许可证的情况下要求施工单位进场施工。2017年12月9日惠州市建设集团建筑工程有限公司成立了陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目部，2018年7月项目开工。事故平台为该工程项目的一部分，于2018年10月初开工，2018年11月6日开始搭建模板，11月8日完成模板搭建工作，11月9日开始安装钢筋，11月11日完成钢筋安装工作，11月12日20时40分许浇筑混凝土。
（二）设计施工单位基本情况
2017年11月14日经陆丰市公共资源交易中心评审委员会评审，确定惠州市建设集团建筑工程有限公司、广东省工程勘察院、广东建筑艺术设计院有限公司（联合体）为陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目的勘查设计施工总承包中标单位。惠州市建设集团建筑工程有限公司统一社会信用代码：91441300196004846Y，公司类型：有限责任公司（法人独资），住所：惠州市南坛北路38号，法定代表人：叶建新，注册资本：人民币一亿零五百万元，成立日期：1993年4月26日，经营范围：工业与民用建筑工程施工，市政工程，园林古建筑工程，钢结构工程，装饰装修工程，土石方工程，环保工程，地基基础工程，机电工程，建筑幕墙工程，城市及道路照明工程，拆除工程，园林绿化工程设计、施工、养护，管道工程(通讯、燃气、水电、排污)，建筑防水补漏工程，建筑智能化工程，建筑水电安装工程，体育场地设施工程，工程咨询服务，物业管理，广告经营，房地产开发经营，增值电信服务，销售:建筑材料(含河砂)、电子器材、机械设备 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限：长期。
建筑业企业资质证书（一）编号：D244079048，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级，有效期至2021年4月28日；建筑业企业资质证书（二）编号：D344077381，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包二级、古建筑工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级，有效期至2020年12月14日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕091468延，许可范围：建筑施工，有效期至2020年6月30日。
（三）监理单位基本情况
2017年12月16日经陆丰市公共资源交易中心评审委员会评审，确定深圳市建星项目管理顾问有限公司为陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目的监理单位，公司统一社会信用代码：914403002795437735，公司类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区振兴路3号建艺大厦14楼东，法定代表人：赵阳，成立日期：1998年4月17日。工程监理资质证书编号：E144010241，有效期至2019年6月23日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
四、事故发生的原因
经调查组人员询问现场人员情况以及专业技术人员现场勘查和查阅工程相关资料，认定该事故的发生有如下原因：
（一）事故直接原因
1.施工平台为涉水工程，地基采用沙土回填，现场土基松软，承载能力弱，现场模板支撑缺乏有效固定；
2.脚手架采用桉木支撑，支撑效果差，内架横杆违规使用无约束效力的薄木板，脚手架并未设置剪刀撑、斜撑，未形成有效约束；
3.现场施工实际与施工方案不符；
4.施工人员安全意识差；
5.施工管理人员未对施工人员进行有效安全技术交底。
6.监理人员监督不到位，专职监理工程师在施工过程中未旁站。
综上所述，以上原因是造成该次坍塌事故的主要原因。
（二）事故间接原因
建设单位（业主单位）东海镇人民政府在未取得建筑工程施工许可证的情况下，要求施工单位惠州市建设集团建筑工程有限公司进场施工赶进度是事故发生的间接原因。
五、事故性质的认定以及对事故责任人的处理建议
（一）事故性质认定
经调查取证及综合各方面情况，认定该起事故是一起一般性建筑施工领域安全生产责任事故。
（二）对相关单位(人员)处理建议
事故调查组依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理建议：
1.东海镇人民政府为陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目建设单位，在未取得建筑工程施工许可证的情况下要求施工单位进场施工，对事故发生负有责任，建议由市政府对其主要负责人进行约谈,责令其立即完善建筑工程施工许可及相关手续。
2.事故工程施工单位惠州市建设集团建筑工程有限公司在本起事故中存在的其他问题，建议由市安监局根据有关规定进行处罚。    
3.骆国华，陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目负责人，事故发生时不在现场，对施工现场安全管理措施落实不到位，对施工现场存在的安全隐患未能及时落实整改措施，对事故的发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，建议由市安监局根据有关规定进行处罚。
4.程光军，陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目原监理人员，在工程施工阶段监理中，对关键部位、关键工序的施工质量实施未能落实全过程现场跟班监督,对事故的发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，建议由市安监局根据有关规定进行处罚。
5.覃仁荣，陆丰市东河两岸改造升级市政工程项目部木工班组工人，发现不安全因素未立即向现场安全生产管理人员报告，未遵守安全操作规程冒险作业，其行为违反了《安全生产法》第五十四、第五十六条，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
六、事故教训和防范措施建议
该起事故的发生，暴露出我市在工程建设领域安全生产监管方面存在一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化全市建筑行业安全生产管理，提出如下措施建议：
（一）各镇（场、区）、各有关单位要深刻吸取事故教训。强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强建筑行业领域的安全监管，彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，打击非法违法建设行为，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，促进全市建筑施工领域安全形势持续稳定好转。
（二）建筑行业主管部门要加强在建工程安全监管。深入开展建筑施工领域大检查大整顿活动，严格落实关闭取缔、严厉追责的打击措施，消除安全隐患，进一步规范建筑施工安全管理。要加强对建筑施工项目教育培训的业务指导和政策引导，将施工现场作业人员安全培训情况纳入日常的监督抽查内容，重点加强对建设项目临时用工人员先培训后上岗情况的监督检查，提升作业人员安全生产意识，确保人民群众生命和财产安全。
（三）各工程建设单位要落实工程管理制度。建设单位（包括各级重点项目建设指挥部）要依法办理招投标、施工许可和安全质量备案手续；严格审查施工单位资质，坚决杜绝违法招投标，擅自组织施工等非法违法行为，要严格按照招投标管理规定，不得违法发包、肢解发包，不得以任何理由降低工程质量，要根据工程实际，科学、合理安排工期，杜绝抢工期、赶进度情况发生，从落实制度上防范安全事故。
（四）各工程施工单位要严格落实工程管理制度。按照经审查合格的施工图设计文件和施工技术标准进行施工，要加强重大危险源工程管控，督促施工、监理等单位严把方案编审、交底、实施及工序验收“四关”，督促企业严格落实施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度，落实企业负责人带班检查、项目经理带班生产、项目总监旁站监理等制度。严格审查施工单位资质和各类管理人员资格，杜绝擅自组织施工等非法违法行为，从制度上防范安全事故。施工单位要建立和完善安全生产教育培训机制，管理人员和一线作业人员必须经三级教育培训合格，取得岗前培训证书后持证上岗，切实提高从业人员业务素质和安全生产意识。
（五）各工程监理单位要严格履行安全监理职责。监理单位要按照法律法规、技术标准、设计文件和工程承包合同规定，派选符合条件、数量的监理人员，对工程质量、安全实施全程监督。严格审查施工单位资质及管理人员资格，督促施工单位落实安全制度，发现存有重大隐患或违法施工行为，责令停止施工并向建设行政主管部门报告。
 
 
 
陆丰市“11·12”东河两岸升级改造工程亲水平台
坍塌事故调查组             
2018年12月25日